Понедельник, 29 ноября, 2021

«Бывают экстраординарные случаи». Травматолог объясняет, что делать, если болит и не проходит


Telderi

На пороге зима — «сезон травматологов». Растяжений связок, вывихов суставов, переломов костей. Ортопед-травматолог, кандидат медицинских наук Виталий Оксимец вот уже 27 лет лечит питерских спортсменов — именитых и начинающих.

«Бывают экстраординарные случаи». Травматолог объясняет, что делать, если болит и не проходит

В особо сложных случаях к нему обращаются за консультацией коллеги из Городского врачебно-физкультурного диспансера. На прием приходят артисты балета Мариинского театра и самые обычные пациенты.

Отчего возникают травмы у детей и взрослых? Можно ли их предотвратить? Как научиться справляться с болью без помощи таблеток? Почему травматологи отдают предпочтение рентгену, а не МРТ? Об этом и многом другом Виталий Оксимец рассказал «Фонтанке».

Предвестники травм

— Виталий Михайлович, c чем к вам на прием приходят спортсмены?

— Если говорить о профессиональном спорте, то сегодня в каждом клубе, будь то футбол, хоккей или другие виды, есть свой медицинский штаб. Врач команды проводит первичную диагностику и решает, какими методами нужно лечить травму. Когда необходима операция, он направляет спортсмена в диагностический центр и в соответствующую клинику, где могут решить проблему. В прежние годы за консервативным лечением футболисты «Зенита» обращались к нам в клинику. В клубе тогда не было ни ударно-волновой терапии, ни плазмолифтинга. С помощью инъекций мы вводили обогащенную тромбоцитами плазму, приготовленную из крови пациента, в зону повреждения мышцы, связки или сустава, и это возвращало тканям способность к скорейшему восстановлению. На сегодняшний день в спортивных клубах есть все необходимое современное физиотерапевтическое оборудование, в том числе и ударно-волновая терапия, а также реабилитологи, которые занимаются восстановлением функции травмированной конечности, мышц, суставов, связок с помощью массажа, лечебной физкультуры, кинезиотейпирования (поддержка травмированных мышц способом наложения специальных клейких лент. — Прим. ред.).

Но пациентов-спортсменов у меня все равно хватает. Недавно, например, изготавливали специализированные стельки хоккеисту СКА. Ко мне с различными жалобами обращаются баскетболисты, волейболисты, мастера единоборств, прыгуны в высоты, хоккеисты молодежных команд, футболисты «Зенита», а также артисты балета Мариинского театра. Случалось, что после приема коллеги спрашивали у меня, взял ли я автограф у своего пациента. «Нет, — отвечал я. — Откуда мне знать, кто это? У меня совсем нет времени следить за спортом». О том, что одна моя пациентка — знаменитая чемпионка, я узнал лишь тогда, когда увидел ее фото на билборде на одной из улиц Петербурга.

— Понятно, отчего возникают травмы в контактных видах спорта (футбол, хоккей, единоборства), в сложно координационных видах (спортивная гимнастика, фигурное катание). А почему травмируются, например, бегуны?

— По личному опыту и опыту моих пациентов, у любой травмы всегда есть причины и предвестники. Бегун при прохождении дистанции в какой-то момент замечает, что его колено становится неустойчивым, «дрожит», начинает подкашиваться. Это сигнал: что-то происходит. Возможно, утомились ягодичные, икроножные или четырехглавые мышцы бедра (квадрипцепсы). Или, наоборот, произошло перенапряжение мышц. Это приводит к нарушению техники бега. Бегун перестает контролировать положение колена и постановку стопы. Колено закручивается вовнутрь. А стопа заваливается на внутренний свод, из-за чего нагрузка на нее и на большой палец увеличивается.

Это может привести к тому, что однажды в самой обычной ситуации, к примеру, при спуске с поребрика у спортсмена вдруг подвернется нога, и он получит растяжение связок голеностопного или коленного сустава. Травмы у бегунов, прыгунов возникают из-за функционального ослабления мышц-стабилизаторов, которые удерживают положение тела, отвечают за баланс и правильную биомеханику движений в суставах.

Почему травмируются юные спортсмены

— Порой у детей, занимающихся спортом, возникает болевой синдром. При этом они не падали, не ушибались. Отчего это происходит?

— Приведу пример. Приводят ко мне семилетнего хоккеиста. У него болит колено. Спрашиваю у родителей, как проходит тренировка. Оказывается, ребенка переодевают, ставят на лед, где он вместе с командой бегает два часа. Задаю вопрос, есть ли у детей общефизическая подготовка (ОФП), занимаются ли они в зале, где тренируют мышцы ног: ягодицы, бедра, икроножные мышцы, а также мышцы кора (комплекс мышц, стабилизирующих туловище, таз, бедра и позвоночник. — Прим. ред.), верхний плечевой пояс. «Нет, а зачем это нужно?» — отвечает папа.

А вот зачем. В детском возрасте мышцы и суставы изначально работают правильно. Если ребенок в спортивной школе не перегружен, постепенно укрепляет мышцы, отрабатывает технику, тогда у него жалоб нет.

Но если его два часа гоняют по льду, он так выматывается, что его мышцы перестают адекватно работать. И на команду «делать, бежать, работать» он начинает мобилизовывать вспомогательную мускулатуру, что приведет к нарушению мышечных взаимодействий. Как результат — нарушение биомеханики движений в суставах. У ребенка появятся боли в колене, в стопе, в пояснице. В детстве я занимался плаванием. Изо дня в день мы начинали тренировки с занятий в зале. Тренировали мышцы, отрабатывали технику, потому что неправильная техника приводит к травмам. И только потом плавали. Я не помню, чтобы у кого-то из нас что-то болело.

Хирург и травматолог — не одно и то же

— Возрастает ли риск получения травмы у подростков в период полового созревания, когда они начинают резко прибавлять в росте?

— Сегодня у подростков, занимающихся спортом, часто возникает болезнь Осгуда- Шляттера — появление боли в выступающей косточке, расположенной ниже коленного сустава, там, где крепится связка надколенника (коленной чашечки). Из-за перенапряжения квадрицепс укорачивается и тянет коленную чашечку наверх. Та в свою очередь тянет за собой собственную связку надколенника. Происходит раздражение зоны роста бугристости большеберцовой кости. Возникает боль. Чаще всего это случается в возрасте 11–13 лет. Раньше к этой проблеме подходили однобоко. Подростку советовали либо совсем прекратить занятия спортом, либо ждать достижения 14 лет, когда эта зона роста кости закроется. Ребенок на полтора-два года вообще выпадал из физически активной жизни. Не мог даже выйти во двор погонять мяч.

С точки зрения биомеханики движений в коленном суставе, достаточно восстановить функцию квадрипцепса — снять напряжение, растянуть мышцу, восстановить ее функциональность, как болевой синдром купируется, и ребенок сможет продолжать занятия спортом. Указать на это может любой травматолог. Но, к сожалению, в районных поликлиниках травматологов нет или они — большая редкость. Вместо них работают хирурги. А хирург скорее всего назначит ограничение или исключение физической нагрузки, физиопроцедуры, массаж, противовоспалительную терапию. Но эти меры не исправят причину — неправильную работу мышц. Мышечный дисбаланс будет приводить к развитию синдромов не только в колене, но и в стопе, в плече, в локте, в суставах пальцев.

— А почему в районных поликлиниках нет ортопедов-травматологов?

— Этот вопрос не относится к моей компетенции. Просто в поликлиниках нет ставок врачей травмотологов-ортопедов, но есть хирурги, которым приходится решать проблемы опорно-двигательного аппарата. А навыки хирурга отличаются от навыков ортопеда-травматолога как в диагностике, так и в выборе метода лечения.

Не утоляйте боль, а контролируйте

— Отчего, по-вашему, люди в массе своей скептически относятся к лечебной физкультуре, отдавая предпочтение медикаментам?

— Человек по натуре своей ленив. Ему легче выпить болеутоляющую таблетку, нежели сделать наклон, попытаться растянуть мышцу. Пациенты мне часто задают вопрос: «А вы мне выпишите что-нибудь?» Я им объясняю: «Вы ко мне пришли с болью в коленном суставе. Мы с вами сделали семь упражнений. У вас сейчас болит колено?» — «Нет. Не болит». — «Когда оно у вас вновь заболит, вы сделаете эти семь упражнений, потратив на них 5 минут, боль уйдет. Так нужно ли вам пить таблетку?» — спрашиваю. «Наверное, не нужно», — отвечают они. Такие диалоги происходят очень часто. Работая вместе с пациентами, я помогаю им осознать, что нужно делать, когда возникают болевые ощущения. Выполняя эти упражнения, люди начинают контролировать боль.

— А к медикаментозному лечению вы прибегаете?

— Если я вижу острую фазу, то назначаю медикаменты. Но прежде всего должна быть выяснена и устранена причина боли. Если этого не произойдет, все лечение будет малоэффективно. Иногда ко мне приходят пациенты с жалобами на то, что им сделали блокаду, но боль не ушла. Это происходит потому, что не была восстановлена биомеханика движений в суставе. Порой случается, что причину устранили, но осталось воспаление, отек. Тогда я назначаю на 3–4 дня противовоспалительную терапию и лед для снятия отека.

Когда рентген важнее МРТ

— Всегда ли для постановки диагноза пациенту необходимо делать МРТ?

— У нас все перевернуто с ног на голову. Идет человек по улице, видит надпись «МРТ» и думает: «А ведь у меня колено болит». Заходит в медицинский центр и просит сделать ему МРТ коленного сустава. Получает результат, прибегает ко мне со страшными глазами: «Доктор, помогите, мне тут такого понаписали!» На самом деле, первое, что надо сделать — это нанести визит врачу. Болит колено — идите к травматологу. Он спросит, что произошло, обследует колено клинически, поставит предварительный диагноз и для завершения его попросит сделать рентгенограмму коленного сустава.

— Доводилось слышать мнение, что рентген — это прошлый век…

— Для травматологов рентген — это основной метод диагностики, «золотой стандарт», помогающий адекватно оценить костную структуру. Именно с него всегда нужно начинать. Особенно пациентам в возрасте от 40 лет, поскольку в этот период появляются первые признаки артроза. МРТ же дает представление о мягких тканях и назначается травматологами при необходимости, как дополнительное и уточняющее обследование.

Допрыгать до травмпункта

— У вас бывают сложности при постановке диагноза?

— При первичном осмотре всегда возникает много вопросов. Но всего и сразу предвидеть нельзя. Если при обследовании пациента его жалобы, клинические проявления укладывается в какие-то в стандартные рамки, то с диагнозом все просто. Но порой что-то меня настораживает. И это повод расширить диагностический поиск. Например, приходили пациенты с болями в голени. После их тестирования у меня оставались вопросы. Я им назначал дообследование, и у них по результатам МРТ и КТ обнаруживались злокачественные образования. Приходилось их направлять к хирургам-ортопедам, занимающимся костной онкологией.

— Человек поскользнулся, споткнулся, упал, получил травму. Посоветуйте, что нужно делать после того, как он добрался до дома.

— На больное место надо наложить лед, чем скорее, тем лучше. Это снимет отек, уменьшит боль. Если упали на руку и она болит, зафиксируйте ее, подвесив на косынке через шею. При сильной боли примите обезболивающее и сразу же отправляйтесь в травмпункт. Если диагностируют перелом, тогда вас направят в стационар, где смогут тут же прооперировать. Чем раньше будет сделана операция, тем быстрее вы начнете реабилитацию и восстановите функцию травмированной конечности.

— Может ли человек сам по своим ощущениям определить, есть у него перелом или нет?

— Если это перелом, то боль такая сильная, что просто невозможно встать на ногу или двигать рукой. Но бывают и экстраординарные случаи. Это было более двадцати лет назад, когда я только начинал работать травматологом в травмпункте. Приводят милиционеры ко мне пациентку и говорят, что еле ее догнали. «Что случилось?» — спрашиваю. Оказалось, во время патрулирования они увидели женщину, которая, заметив их, бросилась было бежать, но поскользнулась и упала. Однако тут же вскочила и продолжила убегать. Они — за ней. И тут заметили, что стопа у нее как-то странно вывернута набок. Милиционеры догнали ее и привели в травмпункт. Выяснилось, у женщины был переломо-вывих в голеностопном суставе, но она при этом как-то бежала. Не знаю, что ее подгоняло — шок, страх или еще что-то. А бывает, что человек оступился, появилась резкая боль. Он допрыгал до травмпункта. Ему сделали рентген. Перелома нет. Просто растяжение связок. Ну и слава богу.

Как избежать травм

— С какого возраста увеличивается вероятность получения травм?

— Я думаю, это связано не столько с возрастом, сколько с образом жизни. Допустим, малоподвижный человек вдруг решает начать бегать. Скорее всего, это приведет к тому, что когда его не привыкшие к нагрузке мышцы устанут, он подвернет ногу. Если человек имел навыки тренировок, то он будет применять их в течение всей жизни. Есть люди, которые занимаются спортом и в 60, и в 70 лет. Даже когда у них случается перерыв в занятиях, они возобновляют их разумно, постепенно увеличивая нагрузки. Поэтому повреждений они не получают.

А вообще, если правильно сбалансированно питаться, употребляя в том числе растительную пищу, клетчатку; загорать на солнце или принимать витамин Д, влияющий на обменные процессы костей; заниматься физкультурой — со стороны опорно-двигательного аппарата будет все хорошо. И иммунитет будет укрепляться независимо от возраста.

Переломы стали лечить намного быстрее!

— Как в последние годы изменились методы лечения в травматологии и ортопедии?

— 30 лет назад основным методом лечения переломов было скелетное вытяжение. Пациент лежал на кровати с фиксированной в приподнятом положении ногой или рукой до тех пор, пока не начинал срастаться перелом. Затем ему накладывали гипсовую повязку и выписывали из больницы. Через 3–4 месяца повязку снимали и пациент с трудом начинал восстанавливать функцию замерзших суставов.

В последние лет 25 в травматологии и ортопедии произошел прорыв в методах лечения. Если в 1995–1997 годах операции: артроскопия (операция с применением артроскопа, который вводится в полость сустава через микроразрез. — Прим. ред.) или эндопротезирование суставов были единичными, то сегодня они стали рутинными и выполняются на потоке. Развиваются технологии остеосинтеза (соединение отломков костей. — Прим. ред). В частности — внутрикостный остеосинтез, когда в травмированную кость вводится штифт. Сегодня штифты изготавливаются из специальных сплавов, состоящих из хрома, кобальта, никеля, титана. Они никак не воздействуют на кость, поэтому их можно даже не удалять после заживления перелома. Восстановление функции верхних и нижних конечностей теперь можно начинать уже через неделю-две. Для фиксации переломов также широко используются технологичные пластины LCP. Это позволяет нагружать ногу, двигать рукой в скором времени после операции, даже если перелом еще не сросся. Благодаря этому, сократились сроки нахождения в стационаре. Пациенты гораздо раньше, чем прежде начинают реабилитацию и восстанавливают работоспособность.

Новые технологии достаточно быстро попадают в нашу клиническую практику, потому что информация о современных методах лечения легкодоступна, а производители оборудования заинтересованы в его продвижении на рынке.

Сострадание вредит лечению

Принято считать, что врачи — циничные люди, нечувствительные к чужой боли. Испытываете ли вы сострадание к пациентам?

— Я всегда объясняю пациенту, почему я должен сделать что-то, что, возможно, причинит ему боль. Иначе эффекта от лечения может и не быть. В частности, использование ударно-волновой терапии, воздействие которой подразумевает болезненные ощущения во время процедуры. Эффект этой терапии при лечении, например, пяточной шпоры состоит в том, что под действием ударного импульса возбужденные нервные окончания еще больше перевозбуждаются, что вызывает в них запредельное торможение, и они просто выключаются. Так достигается обезболивающий эффект. Помимо этого, ударно-волновая терапия обладает еще и мощным противовоспалительным и противоотечным эффектом.

Но, вообще, я стараюсь лишний раз не причинять боль пациентам. У каждого врача есть определенный уровень цинизма. Врач обязан в некоторой степени отстраняться от пациента. А сострадание порой может разрушить лечебный процесс.

Ирина Чертинова, специально для «Фонтанки»

kwork